Quyền lợi và thủ tục cho người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh

http://portal.tiengiang.gov.vn/wps/wcm/connect/web+content/portaltiengiang/menu/tintuc/chinhsachphapluat/quy+dinh+ve+quyen+loi+va+thu+tuc+cua+nguoi+co+the+bao+hiem+y+te+khi+di+kham+chua+benh


Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) có hiệu lực từ ngày 01/7/2009, Luật BHYT có quy định mới về quyền lợi của người tham gia BHYT, đó là việc áp dụng cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh (KCB) theo các mức khác nhau, theo các tuyến, hạng bệnh viện khác nhau và theo nhóm đối tượng khác nhau.
Luật quy định một số đối tượng phải thực hiện cùng chi trả với Quỹ BHYT là nhằm nâng cao trách nhiệm của người có thẻ BHYT trong việc chấp hành pháp luật về BHYT, kiểm soát chi phí KCB BHYT, hạn chế tình trạng lạm dụng Quỹ BHYT, đồng thời bảo đảm công bằng giữa những người tham gia BHYT trong việc sử dụng dịch vụ y tế. Do đó, người bệnh có thẻ BHYT khi đi KCB đúng quy định, Quỹ BHYT thanh toán ba mức gồm: 100%, 95% và 80%.

Mức hưởng BHYT: 
- Khi người bệnh sử dụng các dịch vụ y tế thông thường được Quỹ BHYT thanh toán:
    + 100% chi phí được áp dụng đối với các đối tượng là người có công với cách mạng và trẻ em dưới 6 tuổi, sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và chuyên môn kỹ thuật thuộc lực lượng Công an nhân dân;
    + 95% chi phí áp dụng đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn (5% người bệnh tự trả với cở sở KCB); 
     + 80% chi phí đối với các đối tượng còn lại (20% người bệnh tự trả với cơ sở KCB). 
 Tất cả các nhóm đối tượng nêu trên nếu KCB tuyến xã và tương đương hoặc có tổng chi phí một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu chung hiện hành được Quỹ BHYT chi trả 100% chi phí KCB.

- Ðối với các trường hợp người bệnh sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, được Quỹ BHYT thanh toán:
    + 100% chi phí đối với đối tượng là trẻ em dưới 6 tuổi, người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến trước Tổng khởi nghĩa 19/8/1945, mẹ Việt Nam anh hùng, thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh mất sức lao động 81% trở lên khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; 
     + 100% nhưng không quá 40 tháng lương tối thiểu chung cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao đối với đối tượng sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và chuyên môn kỹ thuật thuộc lực lượng Công an nhân dân và người có công cách mạng, phần chênh lệch còn lại do ngân sách của cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng chi trả, riêng người có công cách mạng tự chi trả phần chênh lệch còn lại; 
      + 95% chi phí KCB nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu chung cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao đó đối với đối tượng là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; 
      + 80% chi phí KCB nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu chung cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao đó đối với các đối tượng tự nguyện tham gia BHYT theo quy định của Luật BHYT đã có thời gian tham gia BHYT liên tục từ đủ 150 ngày trở lên từ ngày thẻ BHYT có giá trị sử dụng 
       +80% chi phí KCB nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu chung cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao đó đối với các đối tượng còn lại.

Trường hợp người có thẻ BHYT đi KCB không đúng nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ hoặc không theo tuyến chuyên môn nhưng có trình thẻ BHYT thì được Quỹ BHYT thanh toán 
- 70% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB hạng ba; 
- 50% chi phí đối với cơ sở KCB hạng hai; 
- 30% chi phí đối với cơ sở KCB hạng một và hạng đặc biệt. 

Trường hợp KCB tại cơ sở KCB không có ký hợp đồng KCB BHYT hoặc có ký hợp đồng KCB BHYT nhưng không đủ thủ tục thì được thanh toán: 
- một lần khám bệnh (ngoại trú) với mức 
    + 55.000 đồng đối với bệnh viện hạng ba; 
    +20.000 đồng đối với bệnh viện hạng hai; 
    + 340.000 đồng đối với bệnh viện hạng một, hạng đặc biệt; 
- một đợt nằm viện điều trị (nội trú) là 
   + 450.000 đồng đối với bệnh viện hạng ba trở xuống, 
   + 1,2 triệu đồng đối với bệnh viện hạng hai 
   +  3,6 triệu đồng đối với bệnh viện hạng một, bệnh viện hạng đặc biệt, 
- một đợt KCB ở nước ngoài được Quỹ BHYT thanh toán tối đa không quá 4,5 triệu đồng.

Ngoài ra, Luật cũng quy định các trường hợp bệnh có chỉ định sử dụng thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế nhưng đã được phép lưu hành tại Việt Nam thì được hưởng (100%, 95%, 80%) của mức 50% chi phí khi đã có thời gian tham gia BHYT liên tục đủ 36 tháng trở lên (kể cả thời gian đã tham gia BHYT theo nhóm đối tượng khác). 

Để được hưởng đầy đủ quyền lợi về BHYT thì người có thẻ BHYT khi đi KCB phải xuất trình thẻ BHYT có hình do cơ quan BHXH phát hành, trường hợp thẻ BHYT chưa có hình thì phải xuất trình thẻ BHYT cùng với một loại giấy tờ có hình hợp lệ do cơ quan có thẩm quyền cấp như: chứng minh thư nhân dân, hộ chiếu, bằng lái xe, thẻ đảng viên, thẻ đoàn viên công đoàn, thẻ hưu trí, thẻ học sinh sinh viên và thêm hồ sơ chuyển viện (nếu chuyển tuyến điều trị); thêm giấy hẹn khám lại (nếu đến khám lại theo yêu cầu).  
Riêng trẻ em dưới 6 tuổi khi đến KCB chỉ phải xuất trình thẻ BHYT, nếu chưa có thẻ BHYT thì xuất trình giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở KCB và cha (mẹ) hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để thanh toán với cơ quan BHXH và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.

Trong trường hợp cấp cứu, người KCB phải xuất trình thẻ BHYT trước khi ra viện để được hưởng quyền lợi. Nếu cấp cứu ở cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT thì cơ sở y tế đó có trách nhiệm xác nhận tình trạng bệnh, cung cấp chứng từ hợp lệ để người bệnh thanh toán lại với cơ quan Bảo hiểm xã hội theo mức quy định. Đối với trường hợp đi công tác, làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì người bệnh được KCB tại cơ sở y tế tương đương với cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu; người bệnh phải xuất trình thẻ BHYT, giấy cử đi công tác hoặc giấy tạm trú để được hưởng đầy đủ mọi quyền lợi BHYT.